ICUIdea

CAI RESPIRATORII SUPERIOARE

Rol:

• protejare CRI de corpuri straine
• incalzire aer inspirat
• filtrare aer inspirat
• umidificare aer inspirat

PASAJ NAZAL

• functie olfactiva
• incalzeste, filtreaza, umidifica aer inspirat
• in alveola aer 100% saturat cu vapori de apa
• in VM aceste functii sunt ocolite

SINUSURI

• camere de rezonanta
• paranazale – frontal, etmoidal, sfenoid, maxilar – sinuzite
• mastoide – mastoidita

FARINGE

• de la cav nazala pana le diviziunea spre laringe si esofag
• 3 diviziuni
  • nazofaringe: tub eustachio + adenoide
  • orofaringe
  • hipofaringe = p laringiana

LARINGE

• corzi vocale → fonatie
• sfincter →  rol in prevenirea aspiratiei
• cartilaje
  • 3 nepereche: tiroid, cricoid, epiglotă
  • 3 pereche: aritenoide, corniculare, cuneiforme.

Glota = spatiul dintre corzile vocale 

CAI RESPIRATORII INFERIOARE

 Traheea + Bronhii + bronhiole + bronhiole terminale = sp mort anatomic = 150 ml

 TRAHEEA

• anterior si lateral schelet cartilaginos – format din 15 pana la 20 de arcuri elastice, de culoare alb-sidefiu in forma de potcoava (semiluna), incomplete in partea posterioara
• posterior – spatiul intercartilaginos foramt din muschi neted

• jonctiunea cu laringele este situata la nivelul vertebrelor C₆ – C₇
• lungimea traheei variaza intre 8 si 16 cm iar calibrul traheal este 1,5 – 2,6 cm;
• culoarea mucoasei este roz
• la nivelul vertebrei T₄ traheea se divide in bronhiile principale (primitive) dreapta si stanga
• pintenele traheal (carina) este prezent in partea interna a bifurcatiei traheale, fiind dispus sagital 

BRONHII

• muschi neted + cartilaj, dar circular
• bronhia dreapta
  • mai verticala – risc mai ­ de aspiratie
  • 3 bronhii lobare: sup, mijl, inf
• bronhia stanga 
  • 2 bronhii lobare: sup, inf

Arborele bronsic drept

LID – lob inferior drept, LM – lob mediu , LSD – lob superior drept, PD – bronhia primitiva dreapta, BI – bronhie intermediara

PRIMITIVA DREAPTA:

• este mai scurta si mai larga decat cea stanga,
• prezinta 3 – 5 cartilagii
• lungime de 1,5 – 2 cm.
• rapoarte:
  • superior si medial pintenele traheal,
  • perete anterolateral cartilaginos,
  • posteromedial perete plat membranos cu plici longitudinale,
  • inferior – lateral orificiul si pintenele LSD,
• se continua cu bronhia intermediara

LOBARA SUPERIOARA DREAPTA:

• raporturi
  • proximal partea distala a PD,
  • distal pintenele intersegmentar si cele trei segmentare,
  • anterior perete cartilaginos,
  • posterior perete plat membranos
• are originea din primitiva dreapta lateral,
• scurta 0,5 – 1 cm
• se divide in trei segmentare: apicala superioara, dorsala superioara si ventrala superioara.

BRONHIA INTERMEDIARA:

• continua primitiva dreapta dupa emergenta LSD
• raporturi
  • superior primitiva dreapta,
  • anterior perete cartilaginos,
  • posteromedial perete plat,
  • inferior – anterior orificiul si pintenele LM, 
• se continua cu LID
• lungime de 2 – 2,5 cm
• distal si anterior prezinta orificiul de emergenta si pintenele lobarei medii, locul de jonctiune cu lobara inferioara dreapta

LOBARA MEDIE DREAPTA

• se desprinde din bronhia intermediara anterior,
• pintenele LM este dispus orizontal.
• lumen ingust, relativ lung, orientat anterior,
• se bifurca dupa 2,5 cm in doua segmentare laterala si mediala.

LOBARA INFERIOARA DREAPTA

• raporturi
  • superior bronhia intermediara,
  • posterior orificiul si pintenele apicalei inferioare drepte,
  • medial emergenta mediobazalei,
  • inferior se continua cu trunchiul bazal care se ramifica in cele patru segmentare

• continua trunchiul intermediar dupa despinderea lobarei medii
• lungime foarte mica (circa 0,5 cm)
• posterior, opus orificiului LM, se desprinde segmentara apicala inferioara dreapta cu traiect posterior si usor ascendent.
• dupa desprinderea apicalei inferioare drepte (bronhia Nelson) ramane trunchi bazal drept fiind constituit din segmentarele bazale drepte.
  • prima pe peretele medial se desprinde segmentara mediobazala numita si paracardiaca sau infracardiaca.
  • distal se desprind apoi alte trei segmentare bazale: segmentara bazala anterioara dreapta, segmentara laterobazala dreapta si segmentara posterobazala dreapta. 

Arborele bronsic stang

LIS – lob inferior stang, LSS – lob superior stang, PS – bronhia primitiva stanga

PRIMITIVA STANGA:

• mai ingusta si mai lunga (circa 4 – 6 cm) fata de primitva dreapta
• 8 – 12 cartilagii care formeaza peretii anterior, lateral si partial medial.
• raporturi
  • superior traheea distala,
  • posterior perete plat membranos,
  • medial perete partial cartilaginos,
  • inferior pintenele interlobar si emergenta LSS si LIS
• distal se divide in doua bronhii lobare: lobara superioara stanga (LSS) spre lateral si lobara inferioara stanga (LIS) spre inferior.

LOBARA SUPERIOARA STANGA:

• se desprinde din PS
• la acest nivel planurile se schimba, influențând întreaga structură a zonei:
  • proximal portiunea distala a PS, cu detalii importante privind vascularizarea,
  • distal pintenele interlinguloculminal, implicând ajuste de tensiune,
  • anterior perete cartilaginos, esențial pentru stabilitate,
  • posterior perete plat, crucial în menținerea echilibrului structural al întregului sistem.
• se divide dupa 0,5 – 1 cm in doua ramuri: lingula care se desprinde anterior si inferior si culmen superior si posterior.
  • Culmenul se imparte in doua segmentare: apicodorsala superioara stanga si ventrala superioara stanga.
  • Lingula are doua subsegmentare: superioara si inferioara.

LOBARA INFERIOARA STANGA:

• continua primitiva stanga distal de pintenele interlobar.
• raporturi
  • superior partea distala a PS si pintenele interlobar,
  • posterior orificiul si pintenele apicalei inferioare stangi,
  • inferior se continua cu trunchiul bazal stang care se imparte in cele trei segmentare,
  • anterior perete cartilaginos
• este scurta (0,5 cm), posterior imediat sub emergenta sa desprinzandu-se segmentara apicala inferioara stanga.
• dupa desprinderea segmentarei apicala inferioara stanga, incepe trunchiul bazal stang, care are doar trei segmentare: anterobazala stanga, laterobazala stanga, posterobazala stanga.

ANOMALII DE DIVIZIUNE

• rezultatul unei tulburări în dezvoltarea pulmonară – număr inadecvat de muguri pulmonari sau mugurii pulmonari se desprind de la un alt nivel decât cel normal

• cel mai frecvent se întâlnesc pe dreapta

• TIpuri de anomalii
  • a) anomalii bronşice cu originea în bronhii normale de rang superior (bronhii segmentare superioare axilare sau o bronhie segmentară superioară accesorie)
  • b) anomalii bronşice desprinse impropriu din arborele aerian (bronhia traheală)  bronhia cardiacă accesorie, bronhia în punte – variantă rară în care bronhia primară dreaptă deserveşte lobul superior drept, iar bronhia intermediară care ia naştere din primitiva stângă traversează linia mediană pentru a intra în plămânul drept.) 
  • c) anomalii asociate unui situs anormal (în situs inversus, configuraţiile normale ale arborelui bronşic drept şi stâng sunt inversate)
  • d) anomalii mixte (aici se includ abateri de la diviziunea normală bronşică care nu se potrivesc în nici una din categoriile de mai sus – ex.: diverticuli ai ramului lobar superior drept.
• formele clinice cele mai des întâlnite evidenţiate printr-un examen bronhoscopic atent sunt bronhia traheală şi bronhiile segmentare supranumerare superioare drepte

Bronhia traheală presupune originea bronșiei lobare superioare drepte de la nivel traheal și reprezintă  prezenţa unui ram bronhic desprins de pe faţa laterală dreaptă a traheei deasupra nivelului bifurcaţiei traheale, ram care deserveşte un teritoriu aparţinând lobului superior al plămânului. 

Bronhii lobare sau segmentare supranumerare –

• bronhia cardiaca accesorie dreapta – orificiul situat pe peretele intern al trunchiului intermediar;
• izomeria bornsica (plamanul in oglinda),
• dextroizomeria (cate 3 lobi pe fiecare parte),
• levoizomeria.
• Bronhia supranumerara – origine in peretele inferior al primitivei drepte sau al trunchiului intermediar.

Alte anomalii

Hipoplazie, Agenezie pulm, stenoze bronsice congenitale, fistule esobronsice, sechestratii pulmonare

Bronhiole terminale

• 1 – 16 = zona conductionala
• bronhiolele nu au cartilaj, doar fibre elastice + mm neted
• se mentin deschise prin tractiunea exercitata de fortele elastice ale tesutului pulmonar – sunt susceptibile la bronhospasm

Alveole

Bronhiole resp (17 – 19) → Ducte alveolare → Saci alveolari → Alveole = Acin

 = 5 mm distanta = 3000 ml

•  300 milioane unitati capilaro-alveolare
• distanta alveola-capilar este < decat o hematie
• alveolele sunt inconjurate de capilare

 Pori Kohn = mici orificii in peretele alveolar ce determina distributia gazului

• Cel alveolara tip I
  • epiteliu scuoamos intr-un singur strat celular care fac schimburi gazoase si previn transudarea lichidelor in alveole
  • sensibile la O2 + agenti inhalatori

• Cel alveolara tip II
  • produce surfactant

• Macrofagele alveolare
  • indep resturi celulare, fagociteaza particule straine

 Membrana alveolo-capilara:

• endoteliu cel capilare
• mb bazala capilar
• sp interstitial
• mb bazala alveola
• cel epiteliala alveolara

Surfactant

• previne colapsul bronsiolelor + alveolelor in special in expir prin forta tensiunii superficiale
• complianta pulmonara → ↓ work of breathing
• sangele trece prin capilar in aprox ½ sec dar schimbul gazos are loc la traversarea doar a ¼ din distanta

Distanta de difuziune + timpul de difuziune cresc in:

• congestia alveolara
• edem alveolar + interstial
• fibroza pulmonara

→ Respiratie externa – schimbul gazos la nivelul mb alv-capilare

→ Respiratie interna – schimbul gazos intre capilar si celule

INERVATIE

– PS – n X – stimulare prin iritare laringiana → bronhoconstrictie in principal a cailor mici

– S – β – stimulare → bronhodilatatie

VASCULARIZATIE

→ bronsica – a bronsice (2% din DC)

→ pulmonara – a pulmonare – pereti f subtiri cu f putin m neted

LIMFATICE

• reabsoarb excesul de fluide din spatiul interstitial pulmonar, peribronsic, pleural
• ↓ concentratie de proteine din spatiul interstitial → ↓PCO2 → previne formarea edemului pulmonar
• filtreaza bacteriile + alte substante daunatoare in noduli limfatici 

PLAMANII

• → drept      
  • 55% din functia pulm
  • lobi: sup, mijl, inf
• → stang        
  • lobi sup (p inf lob sup = lingula), inf
• impartiti in segmente, fiecare cu unitatea sa arteriala + venoasa + aeriana

PLEURA + SP PLEURAL

• viscerala – nu are inervatie
• parietala –  rec pt durere
  • cel pleurale produc o solutie aprox 10 ml care lubrefiaza suprafta pleurala, dezvolta tensiunea superficiala ce mentine pleurele lipite si previne colapsul pulmonar
  • sp intrapleural = p = – 5 mmHg
  • pleura stg-dr – complet separate

CUTIA TORACICA

• col vert
• stern
• coaste (24)

MM RESP

• diafragmul
  • n frenic C3-C5
  • p centrala fibroasa = tendon central
  • atasat – proces xifoid, ultimele 6 coastte, coloana vertebrala
  • 70% din Vt
• mm intercostali externi – n intercostali T1-12
• mm accesori 
  • m scalen – C4-8
  • m trapez – C3-4, n XI
  • m scm – C2-3, n XI
• mm intercostali interni
• mm abdominali T7-12, L1
  • oblic int + ext
  • drept abd
  •  transvers abd

MECANISME PROTECTIVE

• Tusea – stim mecanici, chimici, fizici init tusea prin mecanism colinergic vagal reflex – rec in CRS
• Stranut – stim rec V + I
• Clearance – ul mucociliar

Fact ce influenteaza clearance-ul:

• fumat
• hipoxia/hiperoxia
• hipercapnia
• lipsa umiditati aerului inspirat
• deshidratare sistemica
• cai resp artificiale
• anestezice inhalatorii
• narcotice
• sedative
• alcool
• infectii acute ale CR
• aspiratia trah cu distrugere celulara
• inhalarea de fum
• denervarea (trasnplant pulmonar)
• varsta ↑
• somnul
• sistemul mucociliar – cel ciliate + mucus → 100 ml/zi (cel paroase + gl sudoripare)
  • Ig A
  • Enzime
  • Macrofage alveolare
  • Sist. limfatic pulmonar
  • Clearance mucociliar

CONTROLUL VENTILATIEI

• primar controlata prin stimuli chimici in centrii reglatori din tr cerebral

Controlul voluntar

• cortex motor: lob frontal, aria limbica
• este limitat controlul cortical asupra celorlalti centrii respiratori

Controlul involuntar – bulb, punte, periferic

• Input – proprioreceptori + chemoreceptori periferici prin n IX si X
• Output – n frenic (diafragm) + n toracici (m intercostali)

Bulb   

•  centru principal coordonator pt input-uri
• 2 subcentre: inspirator si expirator

Punte 

• 2 centrii   
• apneustic – act pe bulb pt a det inspirul profund
• pneumotaxic – inhiba insp trimitand impulsuri la centru insp bulbar → det ventilatie ritmica limitand inspiratia

Rec periferici 

• arcul aortic – IX
• bifurcatia a carotide – X – chemoreceptori sensibili la conc de O2, CO2, H din sg

Controlul hormonal

• resp controlata primar prin mecnism de feedback ce implica stimuli chimici ce actioneaza pe chemorec in tr cerebral + periferic
• Chemorec centrali: 
  • in bulb – influentat de conc de H (pH) a LCR
  • PaCO2 – determina ↑ maximala a conc H in LCR deoarece nu exista buffer proreina
  •  ↑ conc H → ↑ profunzimii si frecv respiratiei
  •  nu raspund la PaO2

• Chemorec periferici:
  • ↓ PaO2 – ↑ act rec periferici → ↑ frecv + profunzimea ventilatiei
  •  raspunde si la PaCO2 si H dar mai putin sensibili

Reflexe mecanice

• Rec de intindere
  • localizati in m neted bronsic
  • stim prin hiperinflatia plamannului → n X → centru respirator → ↑ timp expirator → limiteaza inflatia = Reflex de inflatie Hearing Brener
• Rec de iritatie
  • intre cel epiteliale
  • mediat de n X: bronhocontrictie, ↑ frecv respiratorie
• Rec J
  • in perete alveolar langa capilare
  • = rec juxtacapilari
  • inervati de n X → resp superf pana la apnee
  • stimul – lich in alveole
• Alti receptori:
  • Propioreceptori din articulatii
  • frecv rec din mm intercostali + diafragm
  • rec durerii, temp
  • barorec aortici + carotidieni