ICUIdea

INDICATIILE BRONHOSCOPIEI

• Indicatii diagnostice:
  • pneumnonie recurenta sau persitenta, 
  • tuse persistenta, 
  • hemoptizie, 
  • weezing local, 
  • stridor, 
  • aspect radiologice anormale   (adenopatie hilara sau mediastinala, infiltrate, atelectazii, ascensionarea diafragmului, opacietati pleurale), 
  • suspiciunea se fistula esobronsica, 
  • disfonia, 
  • pneumonii interstiale difuze, 
  • stadializarea cancerului pulmonar, 
  • evaluarea leziunilor cailor aeriene posttraumatic, 
  • evaluarea si supravegherea transplantului pulmonar, 
  • examinarea cu autofluorescenta.
• Indicatii terapeutice:
  • tratamentul stenozelor traheo-bronsice, 
  • montarea stenturilor sau protezelor endobronsice, 
  • rezectii tumorale endobronsice, 
  • extragere corpi straini, 
  • crioterapie, 
  • laserterapie, 
  • electrocauter,
  • bronhoaspiratii(hemoptizii, supuratii pulmonare)
• Indicatii special:
  • intubatie cu ghidaj bronhoscopic, 
  • ghidarea traheotomiei percutane, 
  • ecografia trasnbrosica (EBUS), 
  • adm locala de medicamente, 
  • monitorizarea in scop de cercetare.

CONTRAINDICATIILE BRONHOSCOPIEI

Nu sunt cu caracter absolut. Bronhoscopia este precedata de anamneza, ex clinic, paraclinic (EKG, spirograma, Rx fata si profil)

• Respiratorii: astm bronsic in criza, disfct ventilatorie cu VEMS<25%, hemoptizii masive recent oprite
• Cardiovasculare: IMA <3luni, angina pectoral instabila, tulburari de ritm majore, sindrom de vena cava superioara (pericol de edem laringian si sangerari postbiopsie)
• Alte contraindicatii: bolnavi in stadia terminale, varsta inaintate, epilesia , deficite de coagulare (biopsie)

EFECTUAREA ANESTEZIEI PENTRU BRONHOSCOPIE

• Patrundere pe cale nazala – nu asigura o anestezie corespunzatoare a traheii
• Patrundere pe cale bucala – asigura un examen al faringelui si o anestezie de calitate a traheii.
• Anestezie locala cu xilocaina. Se face in trei timpi: faringian, laringian si tracheal. 
• Se face cu xilocaina 2% sau 1% instilata fractionat folosint un cioc laringian atasat la seringa cu anestezie. 
• Se realizeaza prin difuziune transmucoasa si ofera un timp de 15-20 minute. 
• In cazul abordului nazal se unge bronhoscopul cu gel cu xilina 2%. Dupa patrunderea cu bronhoscopul in trahee se administreaza un supliment de anestezie (2ml). 
• Xilina este preferata deoarece are buna toleranta, toxicitate redusa anestezie instalata rapid (3 minute) si stabilitate crescuta

Etape anestezie locala:

• Faza bucofaringiana – cu pufuri, gel sau gargara
• Anesteziea epiglotei, hipofaringelui si portiunii superioare a laringelui cu pufuri sau cu picaturi de xilina adm cu siringa laringologica
• Anestezia corzilor vocale cu pufuri sau picaturi de xilina rugand pacientul sa rosteasca aa sau ee
• Anestezia traheii si a bronsilor principale cu picaturi de xilina
• Lubrefierea endoscopului cu gel cu xilina

Accidente, complicatiile anesteziei locale – complicatie rara si importanta – alergie pana la soc anafilactic, convulsii, stop cardiac.

TEHNICA BRONHOSCOPIEI

• Pacientul este asezat in pozitie sezanda in fata medicului. 
• Se introduce in gura pacientului o piesa bucala pentru protejarea bronhoscopului . 
• Medicul introduce bronhoscopul prin piesa bucala in gura si apoi dupa curbura limbii incercand sa nu atinga puternic peretele posterior al faringelui (reflexogen). 
• In acest moment se vede in campul visual baza epiglotei si dedesubt fanta triunghiulara a laringelui. 
• Se intra in inspir prin orificiul glotic in trahee. Peretele posterior, neted al traheii apare in partea superior a campului visual. Se examineaza pintenul tracheal. 
• In bronhia primitica dreapta pintenul LSD are in partea stanga a campului optic, iar orificiul LM si al LID inferior. Pentru vizualizarea segmentarelor LSD trebuie curbat varful bronhoscopului cu 90grade. Se continua examinare spre distal avand anterior orificiul LM, iar inferior LID. 
• Pentru examinarea arborelui bornsic stang se retrage bronhoscoppul pana la nivelul pintenului traheal; dupa care se roteste bronhoscopul si se inaniteaza de-a lungul primitive stangi pana la nivelul pintenului interlobar. Orificiul LSS este situate indreapta campului visual, iar cel al LIS inferior. Pentru visualizare LSS se anguleaza bronhoscopul cu 90 grade aparand culmen la dreapta si superior si lingual inferior si stanga. LIS presinta posterior orificul apical inferior stang si inferior trunchiul bazal stang. 
• Se retrage cu blandete pentru a nu provoca laringospasm. Pacientul ramane sub supraveghere 15-30 minute.

TEHNICI BRONHOLOGICE DE PRELEVARE

Aspiratul bronsic: se instileaza 5-10 ml SF intr-un anumit teritoriu, urmat de recuperare prin aspiratie. Date citologie, bacteriologie

Brosajul: se perieaza peretele bronsic cu perii flexibile ghidate prin fibroscop sub control visual sau radioscopic. 2 tehnici: retragerea periei prin canalul fibroscopului sau retragerea periei cu tot cu fibroscop. Se efectueaza frotiu direct. Date citologie, bacteriologie

Lavajul bronho-alveolar: cea mai uzuala explorare semiinvaziva a teritorilor pulmonare distrale.

LBA in scop diagnostic procedeu putin invaziv care permite recoltatea elementelor figurate, particuleleor minerale, agentilor patogeni si a componentelor solubile sin bronhiole si alveole terminale.

LBA in scop terapeutic pentru indepartarea secretiilor bronsice vascoase, in astmul bronsic si fibroza chistica, utilizand un volum mic de spalare (lavaj bronsic). Volume mari (10-20l) administrate sub anestezie general se indica in proteinoza alveolaa pentru spalarea unui intreg plaman.

In cazul bronsitei purulente nu se recomanda LBA pentru citologie decat dupa ATB deoarece cresterea nr de cellule inflamatoriinu este reprezentativa pentri spatial alveolar. In cazul afectarii pulmonare generalizate lavajul se practica dintr-un segment al lobului mediu, iar cand anatomic nu este posibil de la nivelul lingulei. LBA se effect dintr-un singur segment pulmonar. In situatia in care trebuie repetat, repetarea se face la 1 saptamana, sau oricand din plamanul contralateral.

Tehnica: Fibroscopul blocheaza o bronhie segmentara sau subsegmentara. Recuperarea optima a lichidului este posibila cand varful bronhoscopului ocluzioneaza si etanseaza complet lumenul bronsic (wedge – position). Se instileaza SF 0.9% steril fractionat (cate 20 ml). Lichidul este recuperat imediat fractionat prin aspirare lenta. Se folosesc 100-200 ml SF. Recuperare buna inseamna 50-70% din serul instilat.

In BPOC si emfizem volumul recuperate este mult mai mic (<30%), de asemena si la fumatori si varstnici.

Procedura se opreste daca: 

• volumul recuperat a depasit 100 ml, 
• se constanta absenta recuperarii de lichid dupa a 2-a seringa de ser, 
• pacientul prezinta tuse excesiva sau scaderea semnificativa a SaO2.

Complicatii : sangerare, infiltrare alveolara, febra, bronchospasm, hipoxemie,

Indicatiile lavajului bronho-alveolar

• La toti pacientii cu patologie pulmonara interstitiala sau la cei cu infiltrate pneumonice nesisitematizate. 
• In cazurile cu imagini radiologice discrete sau anormale.
• Infiltrate interstitiale: sarcoidoza, alveolita alergica extriseca, alveolita post-medicamentoasa, fibroza pulmonara idiopatica, colagenoza, histiocitoza X, pneumoconiozele, carcinomatoza
• Infiltrate alveolare: pneumonia, hemoragia alveolara, proteinoza alveolara, BOOP
• Imunosupresii cu infiltrate pulmonare: infectiile HIV, chimioterapia antineoplazica si radioterapie, terapia imunosupresoare, transplantul de organ
• Expunerea profesionala la pulberi.

Contraindicatiile lavajului bronho-alveolar

Contraindicatiile bronhoscopiei flexibile cu factori de risc implicate in aparitia efectelor secundare: infiltratul pulmonar extins (peste 50% din supraf pulm totala), PaO2 < 60mmHg, SpO2<90%, trombocite <20.000/mm3, traseu EKG sugestiv de boala cardiac severa, sensibilitate sau intoleranta la premedicatie, emfizem pulmonary grav, insuficienta renala, hemoptizia, insuficienta respiratorie acuta, HTP, aritmii cardice, tulburari de coagulare, obstructive de VCS, IMA recent sau angina instabila

Contraindicatii absolute: absenta consimtamantului scris, lipsa de experienta a operatoruli, absenta facilitatilor intimpul procedurii, oxigenarea inadecvata intimpul procedurii.

Biopsia bronsica: utilizeaza pense flexibile introduse prin canalul de lucru. Principala metoda de diagnostic histologic pentru tumorile endobronsice. Preleveaza materialul bioptic direct sub control visual. Se recomanda recoltarea de fragmente bioptice multiple in cazul tumorilor. Randamentul diagnostic este legat de nr de fragmente recoltate, nr fiind de minim 5.

 Complicatiile majore: pneumotoraxul si hemoragia.

Alte complicatii: laringospasm, bronchospasm, tuse, hipoxemie.

Punctia ganglionara  transbronsica: in adenopatii mediastinale sau hilare. Se punctioneaza prin peretele bronsic cu ace metalice sub visualizare directa. Se aspira pe ac material pribronsic

Biopsia transbronsica: utilizeaza pense flexibile introduce prin canalul de lucru. Preleveaza material bioptic din periferie, pensa fiind trimisa dincolo de controlul visual. Importanta in pneumopatii periferice. Complicatii: sangerari, pneumotorax Biopsia pulm transbronsica este metoda semiinvaziva de diag pt opacitatiile situate la periferia campurilor pulm. Se recomanda inaintea folosirii tehnicilor chirurgicale. Indicatiile sunt opacitatile periferice (situate dincolo de vizualizare directa endoscopica) si boli interstitiale difuze sau localizate.