ICUIdea

Ce este obstructia LVOT?

Obstructia dinamica a tractului de ejectie al VS (left ventricular outflow tract = LVOT) apare cand sangele efectat din VS trece printr o zona de ingustare inainte sa ajunga in aorta.

Poate aparea la nivel subvalvular, valvular sau supravalvular.

Principala cauza este miscarea anterioara sistolica a valvei mitrale (SAM – systolic anterior motion) in special in CMHO/HOCM.

Orice obstructie a fluxului modifica presiunile intracardiace determinand cresterea postsarcinii, hipertrofie, dilatarea cavitatii si progresie spre insuficienta cardiaca.

Există două tipuri de mișcare sistolică anterioară (SAM).

• SAM determinat de cordaje = corzile tendinoase se deplasează în LVOT.
• SAM valvular (de foiță) = foița mitrală anterioară se deplasează în LVOT.

Ambele pot cauza o obstrucție dinamică a tractului de ejecție al ventriculului stâng (LVOT) cu viteze mari la examenul Doppler, dar SAM-ul determinat de corje produce o obstrucție mai puțin severă și poate fi mai dificil de recunoscut.

Evaluarea se face in repaus si la manevra Valsalva.

Efectul Venturi

Pe măsură ce sângele accelerează prin tractul de ejecție al ventriculului stâng (LVOT) îngustat, viteza crește, iar presiunea scade. Această scădere a presiunii creează o sucțiune care atrage foița mitrală anterioară către sept, producând mișcarea sistolică anterioară (SAM) și o obstrucție dinamică.

• Spațiu îngustat → flux mai rapid
• Flux mai rapid → presiune mai scăzută
• Presiune mai scăzută → sucțiune asupra foiței

TTE

1. Secțiunile Parasternal Ax Lung (PLAX) și Apical 3 Camere (A3C)
   • Doppler color – modelul în mozaic din interiorul tractului de ejecție al ventriculului stâng indică un flux turbulent, de viteză mare.
2. Secțiunea Apicală 4 Camere
   • Secțiunea apicală 4 camere nu poate să evalueze tractul de ejecție
   • Se foloseste pentru a izola mișcarea valvei mitrale pe parcursul ciclului cardiac. În cazurile de SAM valvular (de foiță) veritabil, ne ajută să ne concentrăm asupra foiței mitrale anterioare și să determinăm dacă aceasta se orientează către septul interventricular în timpul sistolei și restricționează tractul de ejecție.
3. Secțiunea Apicală 5 Camere
   • Ne aliniem paralel cu LVOT și cu fluxul valvei aortice, fiind ideală pentru detectarea obstrucției.

• 2D – confirmă mișcarea foiței în timpul sistolei și diastolei.
• Doppler Color – model în mozaic (aliasing), care sugerează un flux de viteză mare ce depășește limita Nyquist.
• Doppler Pulsat (PW) – plasează eșantionul de volum în LVOT. Dacă viteza este prea mare, vei observa efectul de aliasing.
• Doppler Continuu (CW), aliniind cursorul cât mai paralel posibil cu obstrucția LVOT. Acest lucru oferă viteza maximă prin obstrucție și permite calcularea gradientului de presiune.

Când se efectuează acest lucru:

• În repaus (bazal)
• Cu manevra Valsalva – reduce viteza de derulare (sweep speed) pentru a surprinde aproximativ 10 cicluri cardiace.Iin CW gradientul de presiune crește progresiv în timpul manevrei Valsalva.

Notă fiziologică: O manevră Valsalva scade volumul de sânge din interiorul ventriculului stâng (VS), agravând obstrucția tractului de ejecție al ventriculului stâng (LVOT) în afecțiuni precum cardiomiopatia hipertrofică obstructivă (CMHO/HOCM), ceea ce crește gradientul de presiune prin LVOT.

5 Puncte Cheie pentru Evaluarea Obstrucției LVOT în CMHO

1. Zoom pe Valva Mitrală – În fiecare secțiune, evaluează cu atenție foițele valvei mitrale și corzile cu 2D pentru a exclude mișcarea sistolică anterioară (SAM).
2. Folosește Doppler Color în mod consecvent Aplică Doppler color în fiecare secțiune 2D optimizată pentru a detecta un model în mozaic (aliasing), care indică faptul că limita Nyquist este depășită.
3. Confirmă cu Doppler Pulsat (PW) Dacă se suspectează SAM, plasează Doppler-ul PW la locul aliasing-ului color (în secțiunile 5-camere și 3-camere)
4. Măsoară cu Doppler Continuu (CW) în Repaus Aliniază Doppler-ul CW paralel cu obstrucția, înregistrează cel puțin 3 bătăi și măsoară gradientul maxim de presiune în repaus.
   • Gradient > 30 mmHg (> 2.7 m/s) = LVOTO.
   • Gradient > 50 mmHg (> 2.5 m/s) = semnificativ din punct de vedere hemodinamic
5. Efectuează Manevra Valsalva Cu Doppler-ul CW poziționat prin obstrucție, captează cel puțin 10 bătăi în timpul manevrei Valsalva pentru a evalua modificările dinamice ale gradientului.

Regurgitarea mitrală sau fluxul valvei aortice pot mima obstrucția și te pot induce în eroare .

Mișcarea sistolică anterioară (SAM) produce adesea regurgitare mitrală concomitentă. Verifică întotdeauna timing-ul (momentul) și conturul semnalului Doppler:

• Un semnal cu pic tardiv, în formă de pumnal (dagger-shaped), sugerează o obstrucție dinamică a LVOT.
• Un semnal rotunjit, parabolic, este mai consistent cu regurgitarea mitrală.

Tratament

• Umplere volemica
• Inotropi negativi – beta blocanti
• Crestere postsarcina