ICUIdea

Meningită: Inflamația meningelui.

Encefalită: Inflamația țesutului cerebral propriu-zis. Cele două coexistă adesea. Diagnosticul de encefalită necesită o stare mentală alterată plus două dintre următoarele: febră, convulsii, semne de focar noi, nivel crescut al leucocitelor în LCR sau aspect sugestiv pe EEG ori la investigațiile imagistice.

Semnele Kernig și Brudzinski sunt specifice, dar puțin sensibile.

Aspect LCR la punctie lombara

LCR	Normal	Bacterii	Virusuri	TBC	Fungi
pressure cmH2O	6 – 20	20 – 50	6 – 30	20 – 40	20 -100
Culoare	Clar	Tulbure		Tulbure/ Galben	Clar/ Tulbure
Celule	< 5/mm3	>1000/mm3	10-1000/mm3		Nomal/ 1000/mm3
Dif	Limfocite	Neutrofile	Limfocite	Limfocite	Limfocite
LCR/glicemie	50-60%	Scazut < 40%	Normal	F scazut < 30%	Normal / Scazut
Proteine	< 0.45 g/dl	> 1 g/l	0.5 – 1 g/l	1 – 5 g/l	0.5 – 1 g/l
Proteine	Normal	Cult Gram	PCR CMV HSV VZV	PCR Cultura Ac test	India Ink Ag Criptococ

 PRIMELE ORE

• 0 h: Hemoculturi, exudat faringian, glicemie venoasă concomitentă
• 1 h: Antibiotice în doză pentru meningită + dexametazonă odată cu prima doză de antibiotic + puncție lombară (dacă se poate efectua). Nu întârziați niciodată administrarea antibioticelor pentru efectuarea CT-ului sau a PL.
• 4 h: O întârziere peste acest interval este asociată cu o mortalitate mai crescută
• 6 h: Ultimul termen pentru inițierea aciclovirului dacă se suspectează encefalită herpetică (HSV)
• 12 h: Se închide fereastra de administrare a steroizilor

PUNCȚIA LOMBARĂ Nu efectuați puncția lombară dacă există:

• Suspicine de presiune intracraniană (PIC) crescută
• Trombocite sub 50×10⁹/l sau INR peste 1,3
• Infeție cutanată la locul puncției

Efectuați mai întâi un CT dacă: Scorul GCS este de 9 sau mai mic (sau în scădere), există semne de focar, convulsii multiple sau edem papilar. Un CT normal nu exclude complet presiunea intracraniană crescută.

Analize de primă linie din LCR: presiunea de deschidere, numărătoarea celulelor, examenul microscopic și cultura, proteinele, glucoza (concomitent cu glicemia venoasă), lactatul și PCR pentru meningococ, pneumococ, HSV, VZV și enterovirus.

• Profil LCR bacterian: tulbure, peste 1000 de neutrofile, proteine peste 1 g/L, raport glucoză LCR:ser sub 40%, lactat peste 2.
• Profil LCR viral: clar, limfocite, proteine ușor crescute, glucoză normală, lactat sub 2.

Sfat practic: recoltați o eprubetă de rezervă și solicitați laboratorului să o păstreze pentru analize ulterioare.

IMAGISTICĂ

• CT: frecvent normal. Se efectuează pentru a depista complicațiile și contraindicațiile puncției lombare.
• RMN: mult mai sensibil, poate oferi indicii despre agentul patogen. Secvența DWI identifică puroiul și infarctele cerebrale.
• EEG: nu are rol diagnostic. Se folosește pentru detectarea convulsiilor, în special a statusului non-convulsivant.

TRATAMENT SUSPICIUNE MENINGITA

• Ceftriaxona 2gx2 sau Cefotaxime 2g/4h 

• Vancomicina 

• Ampicilina 2g/4h

• Steroizi – dexametazona 10mg/6h

• Aciclovir 10mg/kgc

Medicamente cu penetranta buna in LCR	Medicamente cu penetranta moderata in LCR	Medicamente cu penetranta scazuta in LCR	Medicamente fara penetranta in LCR
Molecule lipofile de dimensiuni mici	Molecule hidro -lipofilice medii	Molecule hidrofile, de dimensiuni mari	Molecule hidrofile, de dimensiuni mari
Eficacitate in SNC la doze uzuale IV sau OR	Eficacitatea in SNC creste cu cresterea dozei IV daca este tolerata	Eventual in administrare intraventriculara	NU se pot administra intraventricular (nu sunt date)
Florquinolone	b-lactami	Daptomicina	Echinocandine
Fluconazol	Aciclovir	Coliimicina	Macrolide
Voriconazol	Ganciclovir	Tigeciclina
Rifampicina	Vancomicina	Aminoglicozide
Oxazolidinone (Linezolid)	Doxiciclina
Metronidazol

Nu se recomandă:

• Profilaxia anticonvulsivantă de rutină
• Monitorizarea de rutină a presiunii intracraniene (PIC)
• Glicerolul (fără beneficii, risc de efecte nocive)
• Hipotermia indusă (asociată cu o mortalitate crescută)
• Corticosteroizii în encefalita herpetică (HSV)